Historia Autor: Rafael Lletget Aguilar Burgos 2002 Año 2002. El estado de las Especialidades de Enfermería Este artículo se corresponde con la ponencia que en unas jornadas celebradas en Burgos en el año 2002, sobre las especialidades de enfermería, presentó Rafael Lletget Aguilar, entonces asesor de la Ministra de Sanidad. Rescatar esta ponencia y permitir su publicaciónes un ejercicio para refrescar la memoria de los pasos dados para llegar a la situación actual y poder hacer un balance de nuestra propia evolución en este tema.

Introducción
Desde el punto de vista histórico, la especialización en el ámbito de la enfermería no es un fenómeno nuevo. Ya en los comienzos de la Enfermería profesional moderna se reconoció que las necesidades de los diferentes pacientes y/o clientes, requerían la disponibilidad de profesionales con conocimientos más amplios y profundos que no podían obtenerse únicamente mediante un programa básico.

Han existido, sin embargo diversos movimientos con acento en la especialización funcional, como la administración y la enseñanza y la planificación, pero afortunadamente ha predominado el desarrollo de la especialización en los ámbitos clínicos del ejercicio profesional, cuya responsabilidad primordial es la mejora continua de la calidad de la atención de enfermería a las personas/pacientes, a las familias, grupos y comunidad, especialmente en situaciones complejas de salud o enfermedad y de alto riesgo que requieren conocimientos especializados para dar una atención eficaz.

Evolución histórica europea
La especialización de enfermería ha sido sujeto en las tres últimas décadas de varios estudios en Europa, entre otros, el estudio del Consejo de Europa sobre "Formación Complementaria para Enfermeras en los Estados Miembros del Consejo de Europa y en Finlandia", (1983) y la Encuesta que elaboró el Grupo de Trabajo nº 2 del Comité Consultivo para la Formación en el ámbito de Enfermería de la Unión Europea (órgano oficial de la Unión Europea), Grupo que analizó los datos recogidos de la encuesta e hizo varias recomendaciones que fueron aprobadas por dicho Comité en su reunión del 16 y 17 de noviembre de 1994 y en el que resalta que son los profesionales de enfermería los que deben identificar cuáles son las especialidades que en cada país se necesitan.

Estos dos documentos demuestran que en los países europeos existe una numerosa oferta de especialización en diversos ámbitos del ejercicio profesional con distinta duración, diferentes tipos de institución que conceden los diplomas y programas de estudio de especialidades con contenidos muy diferentes. El número de especialidades varía entre los países con un catálogo pequeño a aquellos que cuentan con más de cincuenta como el Reino Unido.

Pero sobre todo, ya en 1983, los autores del estudio del Consejo de Europa concluyeron que todos los países reconocen la necesidad de preparar enfermeros cualificados más allá de la preparación básica, pero que en algunos países no existían posibilidades adecuadas para la formación especializada de enfermeras cualificadas.

Evolución histórica española
Ya entonces España se encontraba entre los países que no ofrecían estas posibilidades, y la pregunta de hoy día es ¿continúa persistiendo esta situación? De ser así, este es el momento de reflexionar sobre nuestra situación actual, las carencias que se han producido en el sector sanitario por no contar con enfermeros especializados para dar una atención con características de solidaridad, equidad, eficiencia y calidad a la población y visualizar el futuro de las especialidades en enfermería.

Al respecto hemos de considerar en primer lugar algunos antecedentes.

Antes de 1977 las especialidades para Ayudantes Técnicos Sanitarios respondían mayoritariamente a modelos médicos que estaban centrados más en la enfermedad que en la promoción de la salud y en la curación más que en la prevención de la enfermedad. Algunas de ellas como la Fisioterapia y la Podología ya no correspondían a especialistas de Enfermería sino a carreras por sí mismas. Otras especialidades tales como la Salud Pública, la Administración de Enfermería y la Geriatría no existían como tales especialidades. El hecho de que se reestructurara la educación básica de los enfermeros en 1977 hizo ineludible un cambio en las especialidades de enfermería. Era necesario, pues, regular las nuevas especialidades de acuerdo a las necesidades cambiantes y la dinámica de la población, a las necesidades y expectativas de los programas y Servicios de Salud, y a las necesidades de desarrollo y evolución de la propia educación básica de enfermería.

El proceso fue lento y el cambio se realizó tarde, diez años después de la integración universitaria de los estudios básicos de Diplomados en Enfermería, mediante la aprobación y publicación del Real Decreto, 3 de Julio de 1987, nº 992/1987 por el que se regula la obtención del título de Enfermero Especialista. Se crearon siete especialidades:

1. Enfermería Obstétrico-Ginecológica.
2. Enfermería Pediátrica.
3. Enfermería de Salud Mental.
4. Enfermería de Salud Comunitaria.
5. Enfermería de Cuidados Especiales.
6. Enfermería Geriátrica.
7. Gerencia y Administración de Enfermería.

En desarrollo de lo previsto en este Real Decreto se creó el Comité Asesor de las Especialidades de Enfermería por orden del Ministerio de Relaciones con las Cortes y de Secretaría de Gobierno, del 11 de julio de 1998. Sus miembros fueron nombrados por Resolución del 29 de agosto de 1998, de la Secretaría de Estado de Universidades en Investigación y se constituyó el 5 de septiembre del mismo año.

El Comité Asesor de Especialidades de Enfermería
A partir de entonces el Comité acordó un plan de trabajo para diseñar y desarrollar los programas de formación de las siete especialidades reconocidas en el Real Decreto, de 3 de julio de 1987, 992/1987, por el que se regula la definición del título de Enfermero Especialista:

El Comité Asesor se reunió desde entonces periódicamente. Acordó los criterios básicos para desarrollar las Directrices de los programas de estudios de cada especialidad, que en realidad conforman un marco conceptual para las especialidades y en los que se incluye que estos programas tengan las siguientes características:

1. Que sigan un modelo de enfermería.
2. Que respondan a las necesidades de la salud de la población, a las tendencias del sistema sanitario y a la evolución profesional.
3. Que tengan como marco de referencia la legislación y recomendaciones existentes en la CEE respecto a educación de especialistas, los 38 objetivos Europeos de la OMS, la Ley General de Sanidad, el Decreto de Especialidades y las Recomendaciones y la Conferencia de Viena.
4. Que el programa tenga un contenido teórico y experiencia práctica equilibrados.
5. Que todo programa de especialista profundice y amplíe los contenidos en teorías, metodologías y tecnologías de enfermería, epidemiología, investigación y administración de enfermería, además de las materias específicas de cada especialidad.

Si bien no estaría de más el recordar que en 1990, las Ordenes Ministeriales conjuntas de los Ministerios de Sanidad y Consumo y de Educación y Cultura reguladoras del resto de especialidades, salvo la de Cuidados Especiales, fueron elaboradas, tramitadas administrativamente con todos los informes preceptivos favorables y el entonces Ministro de Sanidad, Julián García Vargas en un acto institucional de toda la enfermería española celebrado en el Salón de Actos del Ministerio de Sanidad, se comprometió públicamente con el Presidente del Consejo General de Enfermería ante toda la profesión, que en una semana, las citadas Ordenes estarían firmadas y publicadas en el B.O.E.

Por razones que hasta el momento desconocemos, no fueron aprobadas y duermen el sueño de los justos.

A partir de aquí se sucedió una etapa de desconcierto para los miembros del Comité, la profesión se encontró en un túnel sin salida durante largo tiempo, preguntándose el porqué de la inexplicable obstrucción al desarrollo de las especialidades de enfermería.

Más tarde, y como consecuencia de un expediente de la Unión Europea al Estado Español por incumplimiento de las Directivas de Matronas de la Comunidad Europea, el Comité Asesor recibió la solicitud de la Administración de desarrollar el plan de estudios de la especialidad de Enfermería Obstétrico-Ginecológica, para lo cual se siguió la metodología de trabajo establecida en 1989; el Comité nombró un Grupo de expertos que elaboraron el plan de estudios, y una vez aprobado por el Comité Asesor se elevó a las autoridades competentes. La Orden 1.6.1992 aprobó, con carácter provisional, el programa de formación y establece los requisitos mínimos de la Unidades Docentes y el sistema de acceso para la obtención del título de Enfermero Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona). La Comisión de Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matronas) se constituyó en 1995.

La opinión de los enfermeros/as respecto de la especialización.
Para completar la descripción de la situación es necesario considerar el ejercicio especializado de enfermería. Los datos del «Estudio de la Situación de la Enfermería en España o Macrodiagnóstico nacional de la enfermería» (Consejo General de Enfermería, patrocinado por el Ministerio de Sanidad, 1992) indicaron una infrautilización de los recursos de especialistas, ya que del 30% de enfermeros que han cursado una especialidad de ATS únicamente un 13% trabaja en su especialidad. Este hecho se agrava al detectar que un 5,8% de especialistas trabaja en una especialidad distinta de la suya y que un 9,4% de especialistas trabajan como no especialistas. Por otra parte la necesidad de especialistas es abrumadora ya que, aproximadamente el 35% de los puestos que los enfermeros consideran que deberían estar ocupados obligatoriamente por especialistas, no lo están.

Estos resultados muestran un acusado nivel de disonancia entre la especialidad y la práctica profesional, en el doble sentido de escaso aprovechamiento del potencial de recursos de especialistas por una parte, y en el de ocupación de no especialistas en tareas especializadas, por otro. Sin duda, este hecho evidencia un problema relevante en la optimización de la utilización de los recursos y en la calidad de la atención.

Las especialidades, que podrían ser un elemento motivador del ejercicio profesional, si se considera que tres de cada cuatro enfermeros consideran que la especialización es un elemento imprescindible en el desarrollo de su profesión, no se han desarrollado en su totalidad.

Es más, el estudio sobre «La Aportación de Enfermería a la salud de los españoles. Situación actual y prospectiva de futuro de su desarrollo profesional. Meta 2005 macro-estudio de base» (1998) evidenciaba que la situación de falta de acceso de los profesionales a la formación de especialistas que existía en 1992 no había cambiado en 1998 (tampoco en el 2002), y que además, la mayoría de los enfermeros estiman muy negativo que no se hayan desarrollado las Especialidades de Enfermería establecidas por el Real Decreto. A la vez, creen indispensable que se reconozcan otras especialidades que no están incluidas como tales en el Real Decreto de Especialidades en Enfermería.

En resumen, los datos demuestran que la gran mayoría de los especialistas existentes fueron formados en un modelo que hoy no es pertinente al rol del enfermero especialista, ya que no se ha desarrollado la nueva formación especializada, y que de éstos existe una infrautilización; y lo que es realmente más grave para la atención a la población, que el 35% de los puestos de trabajo que deberían estar ocupados por especialistas, los ocupa personal no especializado.

El marco jurídico de las especialidades
En tercer lugar, es obligado considerar el marco jurídico de las especialidades que llegó tarde, diez años después de la integración de los estudios básicos de enfermería en la universidad, con la promulgación del Real Decreto 992/1987 por el que se regula la obtención del Título de Enfermero Especialista. Después de quince años de su promulgación, no ha cumplido las expectativas de desarrollo, además de incurrir en grandes contradicciones y, de no responder a las nuevas realidades sociosanitarias del país. Se ha quedado obsoleto antes de desarrollarlo completamente, y tiene una serie de incorrecciones, de entre las que cabría señalar:

• 1ª La relación de especialidades como una lista cerrada implica limitar el desarrollo de la enfermería a supuestos actuales muy determinados pero que, en el paso de estos últimos quince años se han convertido incluso en desfasados. Como ya ocurriera con las anteriores especialidades para los antiguos Ayudantes Técnicos Sanitarios, el R.D. incide en el mismo defecto que la anterior regulación, pues no deja la puerta abierta a nuevas especialidades que puedan surgir como consecuencia del desarrollo de la profesión de enfermería, del nuevo rol del profesional, de la complejidad de la atención en determinados ámbitos del ejercicio profesional y especialmente de las nuevas necesidades de salud y las transformaciones del sistema sanitario.

• 2ª El análisis conjunto de la Disposición Transitoria Primera y la Disposición Final Primera, dos, parece poner en evidencia una importante contradicción al requerir a los AA.TT.SS. la obtención del título de Diplomado en Enfermería para acceder a convalidar cualquier especialidad que pudieran poseer. La situación en que quedan estos AA.TT.SS con especialidad puede verse, además, muy afectada por la entrada en juego de otros especialistas que provengan de países pertenecientes a la Unión Europea que alcanzarán su reconocimiento y homologación de sus titulaciones y especialidades con mucha facilidad. De esta forma, los AA.TT.SS. con especialidad de nuestro país se podrían ver discriminados frente a profesionales extranjeros.

• 3ª Los derechos reconocidos en las Disposiciones Transitorias del R.D. deben entenderse ejercitables a partir de la misma existencia de cada especialidad. El Real Decreto reconoció en su momento una serie de derechos cuya puesta en práctica quedó condicionada en gran medida, al posterior y efectivo desarrollo de cada especialidad. Difícilmente podía haberse obtenido un título que en aquel entonces todavía no se había desarrollado reglamentariamente.

Este marco encasilla de tal manera la formación especializada de enfermería, que no da lugar a que se reconozcan otras especialidades esenciales hoy día para atender problemas complejos y prioritarios para la población. Por ejemplo, el Decreto permite que en una sola especialidad se puedan establecer varias "áreas de capacitación" en ámbitos del ejercicio profesional que hoy se reconocen mundialmente, no como áreas de capacitación, sino como especialidades prioritarias. Esto obstaculiza el establecimiento de especialidades tan necesarias, como por ejemplo, la especialidad de Salud Laboral e interfiere con el derecho a que estas áreas especializadas tengan identidad propia como especialidad y con el reconocimiento europeo e internacional que tiene este especialista.

Perspectivas y tendencias
Si tenemos en cuenta los principios de que toda especialidad debe responder a las nuevas necesidades de la población, a las nuevas estructuras del sistema sanitario, a los avances profesionales, a los nuevos roles de los enfermeros que demanda la población y a las transformaciones del sistema sanitario, es hora de que se reconsidere el marco jurídico de las especialidades, porque de 1987 al 2002 se han experimentado muchos cambios sociales, políticos, económicos, de salud, demográficos, epidemiológicos, así como cambios en los enfoques en la atención de salud que están demandando urgentemente una nueva ordenación de las especialidades de enfermería para que respondan al contexto social y de salud actual.

Pero, si además examinamos el rol que la enfermera está asumiendo en los equipos de salud y en áreas especializadas, y el que se demanda de la enfermera en el siglo XXI, no podemos eludir nuestra responsabilidad de procurar el reordenamiento de la formación especializada de enfermería para que ahora y en el futuro pueda ejercer el rol que la sociedad y el sistema de salud le exigen.

¿Hacia dónde se encamina el rol y las competencias en el ejercicio de la enfermería? Los estudios de la Organización Mundial de la Salud sobre las tendencias para el tercer milenio señalan que los profesionales de enfermería darán cada vez más una mayor cobertura de atención de salud en la comunidad a grupos de personas/pacientes económicamente débiles, socialmente marginados, grupos de diferentes culturas, personas con problemas crónicos y enfermeros terminales. Se espera que ejerzan en todos los ámbitos con mayor autonomía y que actúen como líderes del cuidado en atención primaria y atención domiciliaria. Se les asigna un papel prioritario centrado en la salud de la familia como unidad social básica para promover la salud y se considera que en este sentido deben actuar como "enfermeros de familia".

Se visualiza que su acción tendrá lugar en estructuras cambiantes determinadas por los procesos de transformación del sistema sanitario, de los seguros sanitarios, de la economía de la salud y del ejercicio libre de la profesión. Todas estas transformaciones les conducirán a buscar formas innovadoras de ejercicio profesional, nuevos instrumentos del ejercicio profesional para facilitar el aumento de la calidad de la atención y de la relación costo-efectividad de sus intervenciones. Aún más, necesitarán tener conocimientos muy especializados en los diversos ámbitos de la promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, seguimiento de enfermedades crónicas, promoción del autocuidado responsable, apoyo y asesoría a las personas/pacientes y sus familias en materias de estilos de vida saludables, y aumento de la calidad de vida.

A medida que los hospitales continúen transformándose en estructuras de cuidados intensivos y de atención de urgencias y emergencias, el enfermero tendrá un papel cada vez más clave en la complejidad de la atención a estos pacientes, en el seguimiento de las altas tempranas y en la articulación de la atención especializada con la atención primaria para la total recuperación de los pacientes.

Este complejo rol que la sociedad y las transformaciones del sector salud exigen a los enfermeros ya en este siglo, y la situación actual de carencia de especialistas demostrado con los resultados de los estudios que ya hemos mencionado, nos indican claramente que hay que fortalecer las especialidades en enfermería.

Sin embargo, las especialidades se están desarrollando con gran lentitud (en los quince años a partir del Proyecto, únicamente dos en franca contradicción con las necesidades de especialistas identificadas en los estudios de la enfermería española y con los hallazgos del «Estudio de los Problemas de Personal de Enfermería en la Unión Europea, 1994» que muestran claramente que no existe en España, como en otros muchos países europeos, una escasez de personal de enfermería de carácter cuantitativo. La verdadera escasez es de tipo cualitativo relacionada con el escaso número de especialistas disponibles en los diversos campos del ejercicio de la enfermería.

Quisiera concluir esta presentación estableciendo dos consideraciones:

1ª La promulgación del Real Decreto regulador de las especialidades del Diplomado en Enfermería de 1987 fue consecuencia de:

a) La transformación de los anteriores estudios de Ayudantes Técnicos Sanitarios en los de Diplomados Universitarios de Enfermería en 1977 y la derogación de todas las especialidades de los AA.TT.SS. para adecuarlas a la nueva titulación universitaria.

b) La legislación, tendencias, recomendaciones y resoluciones del Consejo de Europa y de la Unión Europea.

c) Las necesidades del Sistema Sanitario español reflejadas en la Ley General de Sanidad de 1986.

d) El gran consenso nacional de la profesión enfermera, tras años de debate interno sobre el modelo y catálogo de especialidades.

Es necesario el desarrollo inmediato del Real Decreto de 1987 regulador de las especialidades de enfermería, por lo que la Organización Colegial de Enfermería, las Escuelas Universitarias de Enfermería y las Sociedades Científicas apuestan unánime y decididamente.

Todo ello se plasmó, el 13 de febrero de 2001 en el Acuerdo suscrito por el Presidente de la Organización colegial con la entonces ministra de Sanidad y Consumo. En él se adquiere el compromiso de abordar una profunda revisión de las especialidades contemplando, expresamente algunos cambios de denominación, las disposiciones transitorias y la inclusión de la Enfermería del Trabajo y Salud Laboral.

Desarrollo:

• Constitución de la Federación de Sociedades científicas Mayo 2001)
• Renovación del Comité Asesor (septiembre 2001)
• Creación de Grupos de expertos (Octubre 2001)
• Establecimiento nuevas áreas de capacitación y todas 2 años
• Proposición No de Ley (17 de abril)
• Redacción nuevo decreto
• Compromiso de la actual ministra en el Congreso de los Diputados