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Autor: Girón, Juan
Enfermero |
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La Enfermedad de Niemann-Pick
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Rescatamos este artículo tomado de la http://www.fundniemannpick.org/index.htm como homenaje in memoriam a Juan Girón. Fallecido el día 5 de Octubre con 42 años, fue la persona que puso en marcha el proyecto de la Fundación Niemann Pick España y quien vio cómo uno de los fines posibles, que la Fundación pudiera algún día fomentar la investigación médica. La pérdida de su hijo de muy corta edad, le impulsó, con el apoyo decidido de su esposa, a poner en marcha un proyecto que posibilitara que otros niños tuvieran la calidad de vida que su hijo no tuvo, y que otras familias tuvieran la orientación y el apoyo necesario. |
"He conocido enfermedades tan raras, que podría decirse que es en el paciente donde seexpresan por primera vez."
Maimonides(1135-1204)
DESCRIPCIÓN
Existen en la actualidad cuatro tipos de esta extraña enfermedad, A, B, C y D.
El tipo A es poco frecuente, se caracteriza por la aparición temprana de la enfermedad, es muy severa, casi incompatible con la vida. Los enfermos fallecen a los pocos meses de nacer y raramente sobreviven al primer año de vida.
El tipo B es otra manifestación de la enfermedad donde el órgano diana afectado son los pulmones. Se da en personas neurológicamente normales. Este tipo de pacientes suelen tener una longevidad aceptable.
El tipo C de la enfermedad de Niemann-Pick, es de expresión neurológica y visceral. La enfermedad se manifiesta con un marcado deterioro neurológico y en menor medida una afectación hepato-eplécnica. Tiene una forma de presentación infantil o precoz con una esperanza de vida que no supera la primera década de vida. Y la presentación juvenil, con los mismos síntomas pero con unas perspectivas de vida situada entre la segunda y tercera década de vida.
El tipo D es muy parecida al tipo C en sus manifestaciones, considerándose una variante alélica de ésta, en Nueva Escocia.
Fue Niemann en 1914 quien describió por primera vez a esta enfermedad en unos niños de origen judío (Askenazes), grupo étnico de centro y este de Europa. Posteriormente Pick vuelve a describir esta enfermedad en 1927, en un estudio tisular, diferenciándola de la enfermedad de Gaucher.
Es una enfermedad lisosomal, conocida también por esfingolipoidosis. Se originan de forma anormal depósitos grasos intracelulares (colesterol). La denominación de lisosomal es por la relación existente entre las enzimas del lisosoma y la alteración que se va a producir en la metabolización de los esfingolípidos por éstas. Existe un mal tráfico del colesterol intracelular, produciéndose de esta manera vesículas de colesterol perinucleares.
No existe en el tipo C una relación clara con el déficit de esfingomielinasa, hay un origen genético causado por la anomalía en lo que se denominan, en términos de vanguardia, como genes reguladores. Pueden ser los causantes de esa defectuosa transcripción para la actuación de la enzima y se relaciona también con una proteína muy específica relacionada con la homeostasis del colesterol intracelular.
Este depósito va a ir originando una alteración en las células, deteriorándolas, deformándolas (células esponjosas) y terminando con la muerte de éstas. Los substratos orgánicos donde va a repercutir esta lisis celular, primordialmente son por orden de importancia son: cerebro, hígado y bazo. Al ser estos los órganos afectados de ahí procederán las expresiones clínicas de esta enfermedad.
Desde el punto de vista genético, es una enfermedad autosómica recesiva, es decir ambos padres son portadores del gen defectuoso, esquemáticamente sería:
Gen defectuoso: i Gen normal: i
padre: ii madre: ii
posibilidades de herencia: ii , ii , ii , ii
portadores sanos: (ii ) 50%
sanos: (ii) 25%
enfermos: (ii ) 25%
Esta es una pareja prototipo de portadores de la enfermedad de Niemann-Pick, la posibilidad es de una de cada 165.000 parejas. Dándose una media de un caso que desarrolle la enfermedad por cada millón de nacidos vivos.
Se sitúa el gen defectuoso en la zona estrecha del brazo largo del cromosoma 18. Se han definido dos variedades alélicas de Niemann-Pick, el NPC1 y NPC2, este último se ha descubierto recientemente.
Existe en el Niemann-Pick dos tipos de presentación: la infantil o precoz, donde cursan los síntomas relativamente pronto, antes del segundo año de vida, y con un pronóstico de supervivencia que no suele superar la primera década de vida, y la forma juvenil, donde aparecen los síntomas en los primeros años después de la primera década y con una longevidad difícilmente superior a la segunda década de vida.
SÍNTOMAS
Los síntomas más frecuentes son los siguientes:
Viscerales
- Ictericia: color amarillo de piel y de mucosas.
- Hepatomegalia: hígado aumentado de tamaño.
- Esplenomegalia: bazo aumentado de tamaño.
- Puede existir un 10% de casos que no se presenten síntomas de hepatoesplenomegalia.
Neurológicos
- Declinar psicomotor: con regresión progresiva, pérdida de habilidades adquiridas, desconexión progresiva con el medio.
- Afectación de las áreas del lenguaje y enturbiamiento de éste.
- Oftalmoplegia de la mirada vertical (supranuclear mouvements eyes).
- Ataxia: deficiencia de coordinación motora. Deterioro de la masticación y del tragar.
- Cataplejia: pérdida brusca del tono muscular ante ciertos estímulos externos inducidos por emociones o circunstancias que originen sobresaltos.
- Distonía: alteración del tono muscular. Tiende a la espasticidad.
- Crisis convulsivas: pueden ser de ausencia, locales o generalizadas. Se presentan en los estados avanzados de la enfermedad, como puede ser en estadíos finales las alteraciones de termorregulación, anisocoria, y manifestaciones en la función de órganos principales por afectación central (bulbar).
El niño finaliza encamado sin movilidad en sus miembros (tetraparesia), desconectado del medio y tendente al sueño, que irá en progresión. Su dificultad motora, secreciones y broncoplegia le abocan a frecuentes neumonías.
Los pacientes quedan en coma y por esta grave afectación multiorgánica le sobreviene en este estadío la muerte.
ANAMNESIS
Los pacientes pueden ser niños que presenten ictericia en edades tempranas, apreciándose hepatoesplenomegalia y resolviéndose espontáneamente esta sintomatología en un corto espacio de tiempo. Se aprecia un enlentecimiento en su desarrollo psicomotor, siendo estos síntomas los que hacen sospechar una posible patología por depósito.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Diferentes son las pruebas que se utilizan para que junto con la clínica se pueda llegar al diagnóstico de Niemann-Pick.
- Electroencefalograma
Ecografía abdominal
- Tac
- Resonancia magnética
- Punción medular. Se aprecia en ésta la presencia de macrófagos de pared ensanchada, histiocitos azul marino y células esponjosas de pick .
- En análisis de sangre periférica aparecen linfocitos vacuolados.
- Potenciales evocados.
- En fondo de ojo puede aparecer en algunos la mancha característica en rojo cereza. Algunos autores dan un 50% de casos.
DIAGNÓSTICO
Si el deterioro neurológico progresivo, la afectación visceral y las mencionadas pruebas complementarias, conducen a la sospecha de una patología por depósito, el estudio se puede completar con:
- Estudios enzimáticos, con el fin de poder cuantificar la esfingomielinasa.
- Biopsia de piel. Se realiza cultivo de fibroblastos, a los cuales se le someten a tinción de filipino donde por fluorescencia se aprecian vesículas perinucleares de colesterol.
Llegándose de esta manera al diagnóstico de certeza.
Existen estudios denominados moleculares, donde se desarrollan investigación en el ADN, para definir en lo posible el tipo genético de Niemann-Pick y siendo de un gran valor para estudio de portadores, definición de características del paciente genéticas de presentación clásica o no, de la enfermedad.
EVOLUCIÓN
Está marcada por el deterioro neurológico progresivo, iniciándose éste con funciones superiores: intelecto y lenguaje. Avanzando a otras áreas más profundas como son andar, manipular, tragar, control del tronco, esfínteres. En estadíos finales este deterioro es muy marcado con postración, desconexión total del medio, tetraparesia, crisis epilépticas, complicaciones respiratorias severas como puede ser la neumonía de repetición, afectaciones bulbares que desembocan en un desenlace fatal en edades tempranas de la vida del paciente.
TRATAMIENTO
No existe hoy en día un tratamiento eficaz para curar esta enfermedad.Se actúa de forma paliativa, sobre las complicaciones que van apareciendo.
- Atención temprana sobre la psicomotricidad.
- Abordaje de garantía nutricional, (espesantes, sonda nasogástrica, gastrostomía...).
- Tratamiento para frenar en lo posible las crisis epilépticas, ya que estas causan que el deterioro neurológico se acentúe.
- Fisioterapia. Intentar mantener libre las articulaciones.
- Control de las infecciones respiratorias; aspirado de secreciones; fisioterapia respiratoria (claping); aerosoles; oxigenoterapia y antibioterapia.
- Se apunta en un futuro a una terapia génica.
Se debe de considerar a esta enfermedad de una manera especial, ya que es una enfermedad de baja incidencia, y para los laboratorios no les es rentable financieramente investigar sobre Niemann-Pick. Por lo tanto el sentimiento de abandono puede ser total en las familias con este terrible mal.
No debemos dejar de mencionar en términos epidemiológicos, que aunque su incidencia de casos sea baja, tiene una mortalidad del 100%, causa suficiente para preocuparnos y a la vez impulsar el estímulo necesario para que se investigue en aras de una esperanza de curación.
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO:
Girón J. La Enfermedad de Niemann-Pick. Revista Especialidades Enfermeras [en línea] 2005 noviembre - diciembre; 1(1).
En http://www.especialidadesenfermeras.com/revista/articulos/articulo1.htm [ISSN 1885-3285].
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